Bisfosfonatos: este grupo de medicamentos ha despertado un interés creciente debido al desarrollo reciente de varios compuestos con potente actividad antiresortiva.  Son análogos del pirofosfato ( P-C-P) y se ligan en forma prolongada a la hidroxiapatita del hueso. se ha reconocido que en forma directa sobre el osteoclasto impiden la activación, la formación del borde en cepillo y por ende la actividad resortiva sobre el hueso; y en forma indirecta ( mediada por osteoblastos) reducen la liberación de mediadores que favorecen  la maduración de los preosteoclastos a osteoclastos, también inducen apoptosis  de estas células.. La farmacocinética de estos fármacos es inusual, menos del 3% es absorbido por el intestino, su metabolismo no se conoce y es excretada sin cambios por los riñones. La vida media en el hueso del alendronato es de 10 años .

El primero de estos medicamentos en ser empleado clínicamente fue el etidronato, el cual administrándolo en forma cíclica a dosis de 400 mg  al día por 15 días cada tres meses asociado a calcio en los días en los que no se administra el etidronato, demostró incrementar la densidad ósea y reducir el riesgo de fracturas en un estudio multicéntrico americano que incluyó más de 400 mujeres postmenopáusicas. Otros compuestos desarrollados mas recientemente alendronato, y risedronato han demostrado ser más potentes y tener una ventana terapéutica más amplia en cuanto a inhibición de la resorción y de la mineralización ósea, lo cual permite su uso continuo sin ocasionar osteomalacia.

Los estudios clínicos con alendronato a tres años (FIT y FOSIT) demostraron aumento en la densidad ósea aproximadamente en 9% y reducción de la incidencia de fracturas espinales y de cadera en 40 a 50%.  Estos resultados han hecho que este medicamento haya sido aprobado rápidamente por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis.  La dosificación recomendada para el alendronate es de 10 mg al día y recientemente con la dosificación de 70 mg semanales se ha mejorado la adherencia  al tratamiento debe ser administrado con el estómago vacío y con abundante agua para evitar complicaciones como la esofagitis, gastritis y sangrado digestivo. El risedronato fue introducido en el mercado recientemente demostrando efectividad cercana a la del alendronato, en la reducción de fracturas,como se demostró en los estudios VERT Americano e Internacional  y mostrando beneficios por el mas rápido inicio de la reducción de riesgo especialmente en la osteoporosis inducida por glucocorticoides.

Se recomienda evitar el uso de bisfosfonatos en personas jóvenes dado que se desconocen efectos a largo plazo sobre la mineralización y el efecto acumulativo que pudiera inhibir la resorción en forma marcada y persistente afectando la reparación del microtrauma. 

Este grupo de medicamentos están también indicados en el tratamiento de la enfermedad de Paget, la hipercalcemia de la malignidad y el manejo preoperatorio del hiperparatiroidismo.

Los bisfosfonatos y la calcitonina son efectivos en la prevención de la pérdida ósea inducida por glucocorticoides, una vez esta pérdida se ha establecido. La calcitonina es de elección en el tratamiento de pacientes jóvenes por su seguridad ya que los efectos del alendronato a largo plazo sobre el hueso en crecimiento no han sido bien estudiados.

Vitamina D y análogos: la forma activa de la vitamina D, el 1,25 ( OH) 2D3 calcitriol incrementa la absorción fraccional de calcio y ejerce efectos sobre la maduración de los osteoblastos y parcialmente sobre los osteoclastos.  Las dosis de suplementación de calcitriol son de 0.25 mcgr al día con la cual no se presentan efectos secundarios de hipercalcemia.  Otro preparado que con frecuencia se emplea asociado a los suplementos de calcio es el calcidiol, el cual se recomienda a dosis de 400 a 800 UI al día.  Se ha demostrado reducción de la incidencia de fracturas con la terapia de Vitamina D, especialmente en personas mayores de 65 años en quienes se considera indispensable su administración.  Se ha desarrollado un gran número de análogos del calcitriol con efectos diversos sobre hueso, intestino y tejidos diferentes al hueso como la piel y células sanguíneas sobre los cuales se está investigando por efectos antiproliferativos e inmunomoduladores.

Calcio: Es indiscutible el papel del calcio para la adquisición de una adecuada masa ósea y para reducir sus pérdidas, varios estudios señalan que la suplementación de calcio puede retardar la pérdida ósea durante la menopausia, aunque no se ha evaluado su efecto sobre la incidencia de fracturas.  Recientemente la Fundación Nacional de Osteoporosis de los Estados Unidos fijó los requerimientos diarios de calcio para la población de acuerdo a las edades de la siguiente manera:

Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMS): el Raloxifeno es un medicamento emparentado con el Tamoxifeno (empleado en el manejo del cáncer de seno), Tiene efectos agonistas de los estrógenos en el hueso y el aparato cardiovascular , compartiendo de ésta manera los beneficios estrogénicos  a estos niveles como se demostró en el estudio MORE con ganancia en masa ósea y reducción de fracturas espinales, con ventajas sobre la reducción de riesgo de cáncer de mama, pero incrementando los síntomas climatéricos.

" Formadores de hueso

Fluoruro de Sodio: es el único medicamento disponible en el momento que estimula la formación ósea.  Sus efectos sobre la masa ósea demuestran incrementos entre 4 y 10% por año en 70% de las personas que lo reciben.  Se considera que existe entre 20 y 30% de pacientes que no responden al flúor al parecer por diferencias en su farmacocinética y pueden ser discriminados de acuerdo a los niveles de flúor en la orina de 24 horas.  Existe controversia sobre la reducción en la incidencia de fracturas con esta terapia.  En estudios de Riggs y Melton publicados en 1982 y 1990 utilizando flúor a dosis de 75 mg al día sin suplementación de calcio y vitamina D se encontró que la masa ósea se incrementaba pero no se reducía la incidencia de fracturas.  En estudios del grupo de Pak en Estados Unidos y varias publicaciones europeas del grupo de Menieur de Lyon (Francia), han demostrado reducción de fracturas con dosis más bajas ( menores de 25 mg de flúor elemental) y suplementación de calcio y vitamina D. En un estudio fluoruro de sodio mostró un incremento en la masa ósea de la columna lumbar y reducción de fracturas en mujeres postmenopáusicas, Menieur y Delmas en pacientes transplantados demostraron ganancia de masa ósea, pero estos resultados no se han encontrado en otros estudios, su uso es aun controvertido en osteopenia causada por corticoides u otro tipo de Osteopenia.

Los efectos secundarios del flúor son principalmente gastrointestinales y dolor en miembros inferiores.  La administración prolongada y sin aportes de calcio lleva a la fluorosis, temida complicación de esta terapia, que aumenta el riesgo de fracturas.  Se contraindica en pacientes con falla renal.

Paratohormona: se ha demostrado en distintos trabajos experimentales que la administración de paratohormona en dosis bajas diariamente estimula la formación de hueso.  Su mecanismo no ha sido completamente aclarado, al parecer se debe a estimulación del ciclo óseo con un pequeño aumento de la actividad resortiva pero con una mayor activación de la formación de hueso que excede a la resorción.  Aunque actualmente es experimental, ha generado grandes expectativas para su potencial aplicación en el futuro.

El tratamiento más eficaz de la osteoporosis es su prevención.  Por lo tanto se debe insistir en el control de los factores de riesgo, ingesta adecuada de calcio, ejercicio, evitar el tabaquismo,  el alcoholismo y el uso de medicamentos que pueden ocasionar osteoporosis (glucocorticoides), y si estos son indispensables establecer medidas de prevención como la suplementación de calcio y vitamina D y el uso de fármacos antiresortivos.
En la menopausia se debe estimular el uso de la terapia de reemplazo hormonal y si esta está contraindicada o no es aceptada se indican terapias alternas como la calcitonina o el alendronate, en la osteoporosis establecida se indica la estrogenoterapia y alternativamente la calcitonina y el alendronate.  En la osteoporosis severa se puede administrar un medicamento antiresortivo asociado al fluoruro.

Pedro Nel Rueda Plata, M.D.
Medico Internista y Endocrinólogo
Profesor Asistente de Endocrinología
Universidad Nacional de Colombia

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