Recomendaciones de salud pública, en base al costo de fracturas de cadera y el deterioro en la calidad  de  vida (Tabla 5)

1. Mujeres postmenopáusicas con 2 o más factores de riesgo para osteoporosis.

2. Mujeres postmenopáusicas preocupadas por prevenir osteoporosis que están considerando recibir TRH o algún otro tratamiento si se detecta una masa ósea baja.

4. Mujeres mayores de 60 años de edad tengan o no factores de riesgo (NOF), que tengan factores de riesgo (EFFOO).

5. No presentar factores de riesgo, no significa que no padezca la enfermedad o las excluya de presentar factura.

Criterios de la OMS para definir osteoporosis:Criterios para la definición densitométrica de osteoporosis según el comité de expertos reunidos en Ginebra  por la Organización Mundial de la salud en 1994.(Tabla 6)

Se considera densidad ósea normal cuando el T-score  es menor de -1.
Un T score entre -1 y -2.5 desviaciones standard (DS) se considera osteopenia; y un T score mayor a -2.5 se considera osteoporosis.
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Expresión de los resultados de la valoración de masa ósea.
El puntaje Z: representa el valor de masa ósea del paciente expresado en  unidades DE de distancia respecto al valor de personas sanas de su misma
edad y sexo.
El puntaje T: representa el valor de masa ósea del paciente expresado en unidades DE de distancia respecto al valor de personas sanas jóvenes de 30 años de edad de su mismo sexo.
  En el ejemplo del gráfico el valor de 0.72 gr/cm2 del paciente A  es equivalente a -1.0 de puntaje Z  y -2.5 de puntaje T
Cambios  en la DMO en diferentes regiones esqueléticas La medición de la masa ósea en diferentes regiones esqueléticas  puede  variar en su prevalencia de masa ósea baja dependiendo de la densidad ósea relativa.
 Se recomienda que antes de los 70 años se realicen mediciones de columna, cadera y calcáneo ya que estas regiones son más sensibles para detectar masa ósea baja.
 Por el contrario después de los 70 años, el antebrazo se vuelve la región esquelética más útil para detectar masa ósea baja, mientras que la columna disminuye su sensibilidad.

¿ Cuál es la región que mejor predice ?
 Si consideramos el índice de predicción de fracturas de cada una de las regiones esqueléticas medidas, encontraremos que la medición del cuello femoral es el de mayor utilidad por presentar los valores más altos para predecir la fracturas de cadera y valores muy cercanos a los valores del antebrazo para predecir fractura de muñeca así como de los valores de la columna para predecir fracturas vertebrales.

 Si solo se puede realizar la medición de una región esquelética, se recomienda que sea el cuello

Medición de la masa ósea y Marcadores bioquímicos

La densitometría ósea puede emplearse para establecer el ritmo de pérdida de masa ósea del paciente al comparar dos estudios, con cuando menos 1 año de diferencia. Aquellos pacientes que pierden más de 2% por año se les identifica como Perdedores Rápidos en cambio aquellos con una pérdida menor de 1% anual se le reconoce como Perdedores Lentos.
Cuando se inicia tratamiento para osteoporosis con una densitometría previa y se  planea evaluar los resultados del tratamiento con una segunda medición de masa ósea  despues de 1 o 2 años puede ocasionar que el paciente que no responde al tratamiento "pierda" tiempo valioso al no observar mejoría o incluso presentar disminución en su masa ósea

El empleo de los marcadores bioquímicos de remodelado óseo son un instrumento valioso para evaluar el metabolismo óseo. Permiten identificar al perdedor rápido en períodos tan cortos como tres meses, después de iniciado el tratamiento. Esto ocurre cuando presenta disminuciones de más de un 50% respecto a los valores basales pre-tratamiento.

Marcadores Bioquímicos de Remodelado:

Los marcadores bioquímicos de remodelado óseo se dividen en marcadores de formación y de resorción (Tabla 7), todos los marcadores de formación son medidos en el suero, los más empleados son la fosfatasa alcalina fracción ósea y la osteocalcina.
 Los marcadores de Resorción actualmente en uso son los urinarios y próximamente estarán disponibles los marcadores de resorción en suero.

Los marcadores bioquímicos de resorción más empleados son Piridinolina y Deoxipiridinolina y los N-Telopéptidos.
Marcadores Bioquímicos de Resorción :

El esquema representa el tejido óseo formado por matriz ósea.

Un componente del tejido óseo es la colágena tipo-1 representada como una triple hélice de fibras entrelazadas y unidas por enlaces no-covalentes llamados Piridinolinas. Las porciones terminales de la triple hélice de la colágena se denomina región de Telopéptidos, una de las moléculas termina con un carbono (C-Telopéptido) y 2 de ellas terminan con un nitrógeno (N-Telopéptido).

 Se aprecian también las moléculas de hidroxiprolina y galactosil hidroxilisina formando parte de la triple hélice de colágena tipo-1.
El osteoclasto se representa como una célula de gran tamaño multinucleada, con un borde irregular que se pone en contacto con la superficie del hueso a través de su borde rugoso. La actividad de la Fosfatasa ácida lisosomal es un parámetro de actividad osteoclástica.

Es el único de los marcadores de resorción que mide directamente la actividad del osteoclasto, el resto de los marcadores sin indicadores del grado de destrucción del tejido óseo. Cuando el osteoclasto realiza su actividad de resorción, al destruir el tejido óseo libera a la circulación fragmentos de colágena tipo-1 que contienen hidroxiprolina, Galactosil hidroxilisina, C-Telopéptidos, N-Telopéptidos y Deoxipiridinolinas que son los indicadores actualmente en uso como marcadores de resorción ósea.

La Fosfatasa alcalina total incluye además de la fracción ósea a la producida por hígado, intestino, riñón, placenta y leucocitos. Es por ello que la medición de Fosfatasa alcalina fracción ósea es mucho más específica de la actividad formadora del osteoblasto. El osteoblasto para la formación de la triple hélice de colágena tipo-1 toma de la circulación a moléculas de pro-colágena que presentan en sus extremos pro-péptidos terminales con carbono (C-PCP) y nitrógeno (N-PCP) los cuales son cortados y liberados a la circulación en el momento de la  síntesis de la triple hélice de colágena tipo-1. Por lo tanto entre mayor número de pro-péptidos terminales C-PCP y N-PCP se encuentren en la circulación se debe interpretar como mayor actividad  formadora de colágena tipo-1 por el osteoblasto

TRATAMIENTO

CLASIFICACION: los medicamentos utilizados en osteoporosis se clasifican en antiresortivos como los estrógenos, la calcitonina, los bisfosfonatos, la vitamina D, el calcio; y  estimulantes de la formación ósea como el fluoruro y la hormona paratiroidea.

" Antirresortivos

Estrógenos: siguen siendo la piedra angular en la prevención y tratamiento de la osteoporosis.  Incrementan la masa ósea en aproximadamente 5% y el remodelamiento óseo se reduce a niveles premenopáusicos.  La mayoría de estudios sugirieren que la terapia de reemplazo hormonal reduce en 50% el riesgo de fractura de fémur, vértebras y antebrazo.  No solamente ofrecen beneficios sobre el hueso, la terapia estrogénica reduce en 50%  el riesgo de enfermedad cardiovascular por sus efectos sobre lípidos al disminuir el colesterol total y el LDL en aproximadamente 10 a 15% y por sus acciones antioxidantes y sobre el óxido nítrico.  Se han demostrado otros efectos sobre la calidad de vida relacionados con aspectos psicológicos, neurológicos (menor riesgo de la enfermedad de Alzheimer), y mejoría en la actividad sexual.  El riesgo más importante de la terapia estrogénica es el cáncer de mama, de acuerdo al estudio de las enfermeras ( Nurse´s Health Study) el cual es el estudio más grande en relación con el cáncer de seno y la terapia de reemplazo hormonal, dado el tamaño de la población evaluada, en este se demostró un ligero incremento del riesgo ( riesgo relativo RR = 1.32 ). 

Si tenemos en cuenta que a la edad de 50 años el riesgo de morir por  CA de seno es de 3%,  pero el riesgo de morir por fractura de cadera se reduciría de 3% a 1.5% y aún más el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular se reduciría de 30% a 15% lo cual supera con creces el pequeño aumento del riesgo sobre el CA de seno. En la prevención primaria de la enfermedad coronaria los estrógenos han demostrado beneficios indudables, pero recientemente se demostró en el estudio HERS aumento de la mortalidad cardiovascular especialmente por cuadros trombóticos en pacientes con historia coronaria previa, los cual hace que su uso sea controvertido en este tipo de pacientes.  El riesgo de cáncer de endometrio es igual al de los controles con la administración simultánea de progesterona. Estudios recientes proponen el uso de dosis mas bajas de estrógenos conjugados con las cuales se controlan los riesgos de osteoporosis y se disminuyen los efectos secundarios y la probabilidad de cáncer. 

 Existen muchos esquemas terapéuticos, cíclicos y continuos siendo estos últimos los más recomendados, debido a que prácticamente se suprime el riesgo de sangrado el cual es la primera causa de abandono de la terapia.  Se administran en forma de estrógenos conjugados a dosis de 0.625 mg/día, se debe  asociar a acetato de medroxiprogesterona 2.5 a 5 mg/día en mujeres no histerectomizadas.  Como alternativa a la terapia oral está la vía transdérmica con dosis que van desde 25 a 75 mcgr de estradiol en parches de administración de una o dos veces por semana.  Con este tipo de terapia se obtienen niveles de estradiol y de perfil hormonal más parecidos a los premenopausicos, menores efectos sobre factores de coagulación, preservándose los efectos benéficos sobre la densidad mineral ósea y el riesgo cardiovascular.  

Calcitonina: es una hormona polipeptídica de 32 aminoácidos la cual ha sido aislada de varias especies distintas a la humana, como el cerdo, la anguila y el salmón, siendo ésta última la más potente. Tiene varios mecanismos de acción, los cuales incluyen: la inhibición de la actividad osteoclástica en forma directa, efectos antiapoptóticos sobre osteocitos y efectos estimulantes sobre el sistema del mecanostato al promover la movilidad del fluido alrededor de los osteocitos. Posee además acciones  analgésicas a distintos sitios de las vías del dolor, especialmente a nivel central con la liberación de betaendorfinas.  Dada su estructura química la vía de administración debe ser diferente a la oral, debido a que se destruye por las enzimas gastrointestinales.  Existen preparados para administración parenteral ( I.M y S.C), nasal  en nuestro medio.  La vía nasal es la más utilizada actualmente en la prevención y tratamiento de la osteoporosis, la dosis mas adecuada es la de 200 UI por vía nasal, administrada en forma diaria o interdiaria.

Se ha demostrado que la calcitonina incrementa la masa ósea especialmente en la columna vertebral, con discretos efectos sobre el cuello femoral.  Diferentes estudios han demostrado reducción en la incidencia de fracturas tanto a nivel espinal como femoral con esta terapia. El estudio "Prevention Of Osteoporotic Fractures" (PROOF) evaluó la eficacia de la calcitonina de salmón a diferentes dosis con un período de seguimiento a cinco años, demostrando que la dosis mas adecuada era la de 200 UI nasales  con lo cual se obtenían reducción de fracturas espinales en 37%. Los efectos secundarios consisten en rubor facial, síntomas gastrointestinales y erupción cutánea. Se emplean además en otras entidades como la enfermedad de Paget, la hipercalcemia de la malignidad y otros estados hipercalcémicos, y la distrofia simpática refleja.