La osteoporosis se ha definido como una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por reducción en la masa ósea que lleva a deterioro de la microarquitectura del hueso, aumentando la susceptibilidad a fracturas con mínimo trauma . Recientemente en la conferencia de consenso llevada a cabo por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) se integra a ésta definición el concepto de resistencia ósea como factor determinante de la salud ósea y el compromiso de ésta es determinante para la presencia de fracturas.

La resistencia ósea depende de dos factores la densidad ósea (cantidad) y la calidad ósea. La densidad se expresa en gramos de mineral por área o volumen y la calidad se refiere a la arquitectura, recambio óseo, acumulación de microdaño y mineralización. Ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un problema mayor de salud pública, ya que se estima que afecta entre 30 y 50% de las mujeres postmenopáusicas y de 10 a 15% de los hombres mayores de 50 años y en el momento aproximadamente 25 millones de personas en el mundo la padecen y es causa de 1.66 millones de fracturas de cadera anualmente, las cuales ocasionan alta mortalidad, discapacidad y elevados costos en los servicios de salud.

La probabilidad de desarrollar fractura de cadera durante la vida de una persona de 50 años es de 14% para las mujeres blancas y de 5 a 6% para los hombres de la misma raza, siendo mucho mas baja para las personas de raza negra 6% y 3% respectivamente. La fractura de fémur tiene alta mortalidad cerca de 20% de las mujeres y 40% de los hombres que las padecen mueren antes del primer año posterior al evento y una tercera parte de las personas afectadas sufren de invalidez permanente (Tabla 1). Las fracturas vertebrales son causa importante también de dolor crónico incapacitante, pérdida de estatura y deterioro del balance de la columna.

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo más importantes se citan: (tabla 2)

1-. Deficiencia estrogénica: la situación que ofrece mayor importancia como riesgo de osteoporosis es la menopausia temprana, que ocurre antes de los 40 años, también se incluyen las mujeres postmenopáusicas que no han recibido Terapia Hormonal de Sustitución (THS) y a aquellas con ooforectomía a las cuales no se les inició THS.

2-. Presencia de fracturas en la vida adulta: incluyen aquellas ocurridas después de los 40 años.

3-. Peso menor de 57 kilos.

4-. Historia familiar de fracturas: es mas importante si la persona afectada es la madre.

5-. Tabaquismo : ya sea éste activo o como antecedente de haber sido fumador.

6-. Inmovilización prolongada.

7-. Uso de medicamentos: los más importantes son los glucocorticoides, los cuales tienen efectos marcados en el metabolismo óseo e inducen rápidamente osteoporosis, los anticonvulsivantes especialmente la fenitoína pueden causar osteoporosis y osteomalacia. Otros fármacos inductores de pérdida de masa ósea son los anticoagulantes como la heparina y la warfarina, también se ha incluido a la ciclosporina-A.

8-. Enfermedades asociadas con disminución de la masa ósea: la artritis reumatoidea (AR) causa osteoporosis por efectos directos mediante la liberación de substancias proinflamatorias en las articulaciones, la inmovilidad, y por el uso de glucocorticoides.

La insuficiencia renal a través de un hiperparatiroidismo secundario produce osteodistrofia renal con pérdida de la masa ósea. El hipertiroidismo produce osteoporosis a través de un aumento de la velocidad del remodelado óseo. El hiperparatiroidismo primario o secundario a través del aumento en la producción de Hormona Paratiroidea (PTH) un aumento en la resorción ósea principalmente en el hueso cortical.

El hipogonadismo masculino de distintas etiologías lleva a déficit de testosterona se comporta como la menopausia femenina y produce cambios semejantes en el remodelado óseo que condicionan una osteoporosis. El mieloma múltiple, la leucemia y la mastocitosis producen lesiones óseas a través de la invasión del espacio medular de los huesos con destrucción de las trabéculas óseas.

La hipercalciuria idiopática presenta aumento de la excreción urinaria de origen no definido , el calcio sérico se mantiene a expensas de la movilización del calcio desde el tejidoóseo. Factores de riesgo de aumento de probabilidad de fracturas Al igual que existen factores de riesgo para osteoporosis, también se han detectado factores para riesgo alto de fractura (Tabla 3).

Esto se ha asociado con historia previa de caídas, baja función física tal como baja velocidad de deambulación y baja resistencia del cuadriceps, alteraciones del sensorio, disminución de la agudeza visual y la presencia de riesgos ambientales (tapetes, baja iluminación , etc). El aumento del riesgo de fractura con una caída se relaciona también con parámetros de la geometría ósea, tales como la elevada estatura, la longitud del eje del cuello femoral (axis), y longitud del fémur.

Todos estos factores fueron importantes determinantes de fractura de región pélvica en las pacientes que participaron en el estudio SOF (Study of Osteoporotic Fracture), sin embargo, no siempre pueden ser aplicados a todos los grupos poblacionales y raciales asi como a la población masculina.

¿Porqué las fracturas son menos comunes en los hombres que en las mujeres?

La causa de una mayor rata de fracturas en las mujeres es compleja. Primero, la acumulación de la masa esquelética durante el crecimiento, particularmente en la pubertad, es mayor en los hombres que en las mujeres, resultando en huesos más grandes. En los huesos tubulares, hay mayor diámetro total, igualmente hay mayor grosor cortical, esta diferencia persiste durante toda la vida, desde que la resistencia a la fractura en los huesos tubulares es relacionada tanto con el diámetro total como con el grosor cortical es entendible que las fracturas de huesos largos sean menos comunes en los hombres.

FISIOPATOLOGÍA

La matriz ósea se encuentra constituida por la sustancia amorfa y por fibras de colágeno calcificadas dispuestas espacialmente de dos formas:

a. Hueso tramado:  el cual es desordenado espacialmente, se encuentra en el embrión y persiste hasta el final del desarrollo.  También puede hallarse en los callos de fractura y en estados patológicos, como el hiperparatiroidismo y la enfermedad de Paget (afecciones caracterizadas por formación ósea acelerada).

b. Hueso lamelar: ordenado en forma de láminas paralelas.  Es el hueso maduro, propio del adulto.  El cual a su vez se subdivide en:

Compacto: también llamado hueso cortical, libre de poros.  Conforma las paredes ósea en general y su función principal es la de sostén. Es el mas abundante del cuerpo humano se estima en 80% del total del hueso. Pero su metabolismo es menos activo, el 20% del recambio óseo ocurre en el cortical. 
Trabecular: o esponjoso se encuentra en los extremos de los huesos largos. Es el encargado de distribuir la carga excesiva de las articulaciones hacia el hueso cortical (de esta forma evita la artrosis). Sólo 20% del contenido corporal de hueso es trabecular, pero su actividad metabólica es mayor cerca de 80% del recambio óseo se da en este tipo de hueso.

En el desarrollo óseo se reconocen tres procesos: el crecimiento en largo, la modelación y la remodelación.

Crecimiento óseo en largo: Es la agregación de tejido óseo  a partir de moldes cartilaginosos (placas de crecimiento).  Debe recordarse que el cartílago tiene un crecimiento centrífugo  y una calcificación centrípeta. Esta última se compone de un ciclo, en el cual inicialmente se encuentra cartílago, que se calcifica y se dispone como hueso tramado y posteriormente se organiza como hueso lamelar, mecánicamente más eficiente.  A su vez, el crecimiento en largo está determinado por factores genéticos y hormonales que determinarán la estructura del individuo.

El crecimiento en largo es activo desde el nacimiento, se acelera en la infancia y la pubertad, se hace mas lento hacia los 18  y se detiene aproximadamente a los 23 años.

El segundo  proceso es la modelación o "crecimiento en ancho" con depósito de capas de tejido óseo de tipo lamelar bajo el periostio y la resorción del hueso que recubre las cavidades óseas.  El balance de la modelación es generalmente positivo.  Es máxima en las primeras etapas de la vida y declina después de los 40 años, y nunca desaparece, manteniendo una mínima expresión en la vejez.

Desde el momento de la pubertad se incrementa la tercera fase que es la remodelación la cual es un proceso en el que participan microscópicas unidades de trabajo constituidas por osteoclastos y osteoblastos que entran en acción en forma secuencial. El estímulo a los osteoclastos es dado por factores bioquímicos, mediante los cuales se forman las lagunas de Howship (en la superficie de las trabéculas de hueso esponjoso) y los canales de Havers (en el tejido óseo compacto). Á su vez los osteoblastos restituyen  el material eliminado y rellenan las lagunas y los canales.

El ciclo óseo se inicia con un proceso de activación consistente en la diferenciación de una célula progenitora del sistema de monocito-macrófago para que se convierta en preosteoclasto y posteriormente en osteoclasto. Numerosos avances se han hecho en el conocimiento de los mecanismos moleculares que regulan la osteoclastogénesis. El descubrimiento de la osteoprotegerina (OPG), proteína inhibidora de este proceso y  los detalles sobre el RANK, receptor transmembránico, localizado en la pared de los precursores de los  osteoclastos y de su ligando RANKL, expresado en los osteoblastos,  han permitido entender mejor los pasos necesarios en los procesos de reclutamiento y diferenciación del osteoclasto.

Una vez diferenciado y activado el osteoclasto se presenta el desplazamiento de unas células llamadas "lining cells" o de revestimiento que cubren la matriz osteoide y de esta manera permiten que los osteoclastos se adosen estrechamente a la matriz a través de moléculas de adhesión celular que reconocen secuencias especiales de aminoácidos (RGD), para iniciar la siguiente etapa que es la de resorción ósea.  El osteoclasto profundiza su cavidad hasta cierto punto y por factores locales entra en una etapa de reversión en la cual dejan de resorber, se retiran y permiten que se inicie la fase de formación consistente en la diferenciación de células mesenquimales en preosteoblastos y finalmente en osteoblastos que se encargan de llenar esta cavidad, de la eficiencia de este proceso depende que se mantenga el tejido óseo si hay un imbalance ocurre la osteoporosis. Las células osteoblásticas maduran y unas se convierten en células de revestimiento recubriendo este nuevo hueso y otras en osteocitos permaneciendo inmersos en la matriz osteoide adquiriendo una estructura estrellada, interconectándose con otros osteocitos y distintas células óseas.