La enzima presenta caracteristicas estructurales muy importantes:

1. Similitud estructural con citocromos.

2. Capacidad de reducir y oxidar el NADP.

3. Labilidad frente a la hemoglobina.

4. Suceptibilidad a múltiples estímulos qué modulan su actividad: Estrógenos, Corticoides, Calcio, estrés tangencial vascular.

El hiperestrogenismo propio del embarazo, explica un reclutamiento sistémico de la sintasa del óxido nítrico endotelial. Ha sido complejo cuantificar de manera exacta el aumento de la síntesis del óxido nítrico por los endotelios maternos y fetales. Sin embargo, se ha encontrado una mayor excreción urinaria de GMPc durante la gestación, fenómeno indirecto que obedece a una mayor actividad del ON.

El segundo mensajero, reclutado cuando el ON actua a nivel celular es el GMPc. Este mecanismo también es compartido con la Hormona Natriurética Auricular (HNA). Este último péptido también se encuentra hiperactivo durante el embarazo. Sin embargo, existe una asincronía entre el momento que se eleva la eliminación del GMPc urinario durante el embarazo, y la elevación de la HNA.

El primer evento ocurre desde el primer trimestre del embarazo, y el último evento ocurre durante el tercer trimestre y ostensiblemente durante la primera semana de puerperio. Esta incongruencia conduce a la búsqueda de una sustancia putativa qué reclute la actividad del ON desde las primeras semanas del embarazo.

Probablemente esto sea consecuencia directa de las concentraciones crecientes de estrógenos circulantes, fabricados desde la unidad feto-placentaria. Los estrógenos regulan la expresión celular de la sintasa del óxido nítrico endotelial. Quizás, el endotelio que responde de manera más temprana durante el embarazo aumentando la actividad del ON es el renal. La vasomodulación de los circuitos renales comienza desde la sexta semana del embarazo y parece depender de la actividad de la Relaxina secretada por el Cuerpo lúteo.

La hiperactividad del ON endotelial durante el embarazo puede explicar los siguientes mecanismos de la fisiología obstetrica:

1º. La refractariedad a los vasoconstrictores circulantes.

2º. La hiperfiltración glomerular.

3º. El remodelamiento especial del circuito vascular fetoplacentario, hay pérdida de la inervación autónoma y disminución de la muscularización de las arterias espirales .

4º. La hemorreologia circulatoria funicular.

Adicionalmente es tentativo especular qué el ON sintetizado a nivel miometrial puede participar en la quiescencia uterina presente durante el embarazo, la cual termina para iniciar el trabajo de parto. Para resumir, la sintesis y la actividad del ON endotelial está aumentada desde muy temprano durante la gestación. Pero probablemente la sintasa inducible localizada de manera clásica en los macrófagos, debe estar disminuida en su actividad durante la gestación.

LA INMUNOMODULACION GESTACIONAL:

Un fenómeno regulado por citokinas

El éxito inmunológico del embarazo radica en un balance linfocitario a favor de citokinas TH2. La actividad de linfocitos TH1, probablemente está bloqueada una vez se instala la barrera celular hematoplacentaria. Esta actividad está reactivada durante el trabajo de parto. En este momento depende de mecanismos despertados desde la inmunocompetencia fetal. Las citokinas clásicas TH1 son: El factor de necrosis tumoral (FNT), el Interferon y la Interleukina 2 (Il-2).

La administración de estas citokinas, ó la elevación endógena de ellas por mecanismos no esclarecidos, conducen a un pésimo pronóstico gestacional. Una explicación plausible para el paradigma TH1-TH2 ha sido asignada a la actividad de Progesterona vs. Relaxina: La primera modula una respuesta decidual TH2 y la segunda una respuesta TH1. El endotelio participa de manera muy activa en el diálogo molecular entre las citokinas y el reclutamiento de células inflamatorias.

Esta es una propiedad ostensible de todos los endotelios venulares, comportamiento hiperactivo durante el curso clínico del síndrome HELLP, donde la noxa endotelial principal se localiza en el sinusoide hepático. De esta manera la célula endotelial es un efector importante para modular la expresión de antígenos, las moleculas de adhesividad celular, la respuesta diapedésica leucocitaria, los factores angiogenéticos etc.

Todas estas funciones deben ser moduladas de manera específica durante el embarazo para evitar la expresión de antígenos de histocompatibilidad trofoblástico, la migración trofoblástica, la apoptosis placentaria etc . Además, el endotelio puede también sintetizar citokinas de manera directa. Comportarse como una célula inflamatoria secretora de sustancias paracrinas. Por ejemplo, la barrera hematoplacentaria, conformada por una película endotelial fetal, en contacto con sincitiotrofoblasto, puede producir Interleukina 10, sustancia potente para suprimir la respuesta citolítica TH1.

EL EMBARAZO: Un estado trombofílico benigno?

Siempre la gestación ha sido considerada como un momento biológico pre-trombótico. Las explicaciones bioquímicas son muy claras: Con escasas exepciones todos los factores de coagulación sintetizados en el hígado materno están aumentados, adicionalmente la placenta es capaz de sintetizar inhibidores del plasminógeno, que disminuyen de manera importante la fibrinólisis durante el embarazo. Esta clásica hipercoagulabilidad del embarazo, no explica la cifra baja de fenómenos trombóticos clínicos durante la gestación. No es lógico, considerar qué durante 40 semanas se prepare la actividad exagerada de la coagulación, que se necesita cuando ocurre el alumbramiento.

De esta manera, el equilibrio procoagulante-anticoagulante, que garantiza el éxito reológico del espacio intervelloso, y por ende la respiración fetal depende de la indemnidad endotelial y probablemente de la síntesis decidual y trofoblástica de factores anticoagulantes naturales como el Péptido asociado al embarazo (PPA-P) y la Annexina.

Es fundamental la mínima expresión de receptores para Selectina P y trombomodulina a nivel de la membrana endotelial durante el embarazo, para evitar una tendencia trombofílica durante el embarazo. El endotelio debe comportarse como un órgano eminentemente anti-trombótico durante la gestación.

Recordemos, la capacidad endotelial de almacenar en sus gránulos de Weibel-Palade, factor de Von Willebrand, el cúal es degranulado de manera significativa, durante la elevación fisiológica de Oxitocina, durante el periodo expulsivo del trabajo de parto.