ENDOTELIO EN DIVERSAS PATOLOGÍAS RENALES

El endotelio se ha visto comprometido en diversas enfermedades que en forma primaria o secundaria afectan el riñón como HTA, DM, enfermedad ateroesclerótica, síndrome hepatorenal, síndrome hemolítico urémico, entre otras, las cuales describiremos a continuación.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En condiciones fisiológicas, las células endoteliales a través de diversos factores liberados por ellas, mantienen la homeostasis vascular:

1) Regulando el tono vascular mediante el equilibrio entre los factores vasodilatadores y vasoconstrictores.

2) Controlando la proliferación y apoptosis de las células vasculares lisas.

3) Inhibiendo la agregación plaquetaria (Tabla 3).

4) Regulando la adhesión de monocitos.

5) Actuando como barrera para las macromoléculas y las células sanguíneas.

En la fisiopatología de la HTA están involucrados tres aspectos principales: el tono vascular anormal, anormalidades en la regulación del volumen y la sal y la remodelación de la pared vascular (3,8,10). Tanto el ON como la ET y la AT II, juegan un papel importante en estos mecanismos patogénicos (Tabla 2).

La HTA altera drásticamente el papel homeostático que ejerce el endotelio sobre la regulación de la función vascular. Esta disfunción endotelial se manifiesta por un deterioro de la vasodilatación dependiente del endotelio y por disminución de la producción basal de ON (10). La AT II a nivel renal produce mayor vasoconstricción de la arteriola eferente que de la aferente y por lo tanto aumento de la presión capilar glomerular.

El ON mantiene una mayor vasodilatación de la arteriola aferente. A diferencia de la AT II, el ON se produce continuamente y su efecto vasodilatador es constante. También contribuye a mantener el tono vascular en reposo y mantener la presión arterial normal, mientras que el principal papel fisiológico de la angiotensina II es aumentar el tono vascular en respuesta a la disminución del volumen y/o flujo sanguíneo.

El ON participa directamente en los mecanismos renales para la excreción de sal, al disminuir la reabsorción tubular de sodio o a través de la modulación del flujo sanguíneo a la médula renal. Por el contrario, la AT II tiene propiedades anti-natriuréticas. Existen otros factores vasoconstrictores derivados del endotelio como la ET - 1, el tromboxano y los aniones superóxido, producidos en respuesta a varios estímulos incluyendo hiperglicemia, isquemia, lipoproteínas oxidadas y AT II.

La ET-1 produce vasoconstricción de la arteriola aferente y eferente y así como otros vasoconstrictores, incrementa la concentración de calcio intracelular. La ET-1 causa disminución del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular con aumento de la renina plasmática, activación del SRA y aumento de la AT II. Contrario a este efecto de la ET a nivel de los vasos sanguíneos, la producción de ET -1 en el túbulo renal aumenta la excreción de sodio y agua, favoreciendo la disminución de la presión arterial (PA), pero los estudios muestran que cuando hay antecedentes de HTA, se disminuye la producción local de ET -1 en el túbulo renal, disminuyendo así el mecanismo compensatorio (8,9).

En individuos con HTA se ha identificado una alteración en la relajación dependiente del endotelio, a través de bloqueo de la síntesis de ON o por inactivación de los genes de la sintetasa del ON. La disminución del ON, el aumento de ET y más aún, el disbalance entre AT II, ON, ET y la producción de aniones superóxido, pueden contribuir al desarrollo y mantenimiento de la HTA y a la remodelación vascular anormal. Cada vez existe más evidencia que los efectos del ON son modulados por cambios concomitantes en la síntesis o liberación de otros agentes vasoactivos, incluyendo la ET-1 y la AT II. La interacción entre ON y ET-1 parece ser más importante bajo condiciones patológicas que fisiológicas.

En conclusión, podemos decir que tanto el déficit de ON como el aumento de ET-1 y AT II, son factores importantes en la patogénesis de la HTA, en la sensibilidad individual a la sal y en el desarrollo de la lesión de órganos blanco por HTA (11). Las diferencias de morbimortalidad por HTA puede resultar al menos en parte, de una variación de la función endotelial en respuesta a la HTA.

La disfunción endotelial constituye un puente que conecta la HTA y el proceso ateroesclerótico y una vez este se ha desarrollado, podría participar en las complicaciones de la ateroesclerosis y en la aparición de la trombosis. El entender la relación existente entre HTA, daño de órgano blanco y el eje ON-ET-1-AT II, nos lleva a pensar que aquellos medicamentos antihipertensivos que disminuyen los niveles de PA y concomitantemente restauran el disbalance homeostático de estos agentes vasoactivos, van a ser más efectivos en prevenir o detener el daño de órgano blanco.

Autores: 

ROBERTO D'ACHIARDI REY. M.D., FACP.
Internista - Nefrólogo.
Universidad del Rosario y Universidad de Cincinnati Profesor
Titular de Medicina - Pontificia Universidad Javeriana
Internista- Nefrólogo- Hospital San Ignacio Jefe del Servicio de Nefrología de la Clínica Shaio
Director Científico - Unidad Renal RTS - Clínica Shaio

ANGELA RIVERA FLOREZ. M.D. Internista - Nefróloga- Universidad Javeriana Nefróloga Unidad Renal El Bosque FMC y Nefróloga Asociación Colombiana de Diabetes