Nuevos Hipotensores

Antagonistas de endotelina

El bosentán, medicamento no peptídico con potencia similar al enalapril, es un antagonista del receptor de endotelina A/endotelina B que no produce estimulación simpática refleja y podría beneficiar a los pacientes con ICC. Sus principales reacciones adversas son la elevación de transaminasas, cefalea y flushing. Las indicaciones, dosis y seguridad, deben ser establecidas por estudios a largo plazo.

Bloqueadores de la endopeptidasa neutra

El omapatrilat es un medicamento que no solo inhibe la endopeptidasa neutra, sino también la ECA, impidiendo la acción de la AII y potenciando el efecto vasodilatador de las bradiquininas. Así mismo, tiene poder diurético por el efecto potenciador sobre el péptido natriurético auricular.

Parece ser útil en el tratamiento de la HTA asociada con ICC, sin embargo debe tenerse precaución ante el potencial y eventual desarrollo de angioedema.

Antagonistas de renina

Se han estudiado antagonistas específicos de renina como el enalkiren, remikiren y zankiren, sin embargo, por problemas de biodisponibilidad, costos y falta de estudios contundentes, las investigaciones se han abandonado y se han encaminado hacia el estudio de los ARA II.

Antioxidantes

Algunos medicamentos hipotensores como los IECA y el carvedilol, tienen propiedades antioxidantes que posiblemente contribuyen a su efecto hipotensor, de otro lado, el uso de vitamina C y E como coadyuvantes en el tratamiento, es controvertido, pues el tipo de pacientes que debe recibirlos al igual que la dosis, no se ha definido.

Endotelio y medicación antihipertensiva

Los medicamentos hipotensores pueden ejercer parte de su acción a través de la modificación de la función endotelial. Los IECA y los antagonistas del receptor de AT II, al bloquear las acciones de la AII y la ET 1 a nivel renal, han demostrado efectos benéficos.

Los IECA mejoran la función endotelial en DM y en pacientes con enfermedad coronaria isquémica. No se ha demostrado lo mismo en pacientes en HTA esencial. Su efecto esta mediado por la inhibición de la degradación de bradiquininas, de la producción de endotelina y de la producción de superóxido.

Los calcioantagonistas han demostrado a través de varios estudios en humanos, un efecto benéfico en la vasodilatación dependiente del endotelio, a través de un efecto antioxidante que mejora la disponibilidad de ON.

Finalmente, los antagonistas del receptor de endotelina, actúan con base en que la endotelina tiene muchos efectos antagónicos con el ON, y su inhibición terapéutica es muy prometedora; siendo el bosentán el más utilizado, más aún en la práctica clínica diaria.

Metas de tratamiento

El efecto benéfico del control intensivo de la TA, ha sido confirmado por estudios como el HOT y el UKPDS. Este control, ha sido igualmente recomendado por la National Kidney Foundation (NKF). Mientras el VI JNC recomienda una meta de control global de la TA a menos de 140/90 y cifras de 130/85 en pacientes con IR y DM, la NKF indica disminuir esta meta a 130/80. Tanto el VI: INC como la NKF sugieren tener un control aún más estricto de 125/75 en aquellos pacientes con IRC y proteinuria mayor de 1 g, pues el estudio MDRD, mostró un claro beneficio al lograr llevar la TA a estas cifras.

El control óptimo de TA en el paciente adulto con el fin de disminuir el riesgo cardiovascular es de 120/80, tanto para el Sexto Comité, como para la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de HTA. El estudio HOT estableció un control adecuado de PAD de 82.6 mm de Hg, y de PAS de 138,5 mm Hg como la cifra donde la evidencia de eventos cardiovasculares mayores es menor; igualmente el estudio UKPDS 38 mostró que el estricto control de la TA en DM tipo 2 (<144/82), comparado con un control menos estricto (154/87) reduce la mortalidad y las complicaciones micro macrovasculares.

En caso de no lograr un control óptimo con los medicamentos y dosis adecuadas, debe investigarse tabaquismo, alcohol, obesidad, resistencia a la insulina, dolor crónico y ansiedad. Igualmente se debe descartar el uso concomitante de AINEs, descongestionantes y simpaticomiméticos.

Autores:

Johanna Schweineberg, MD*; Roberto D'Achiardi, MD; FACP** *Médica Internista, Universidad Javeriana. Fellow de nefropatía, Hospital San Ignacio, Universidad Javeriana. **Internista - Nefrólogo. Universidad del Rosario y Universidad de Cincinnati Profesor Titular de Medicina - Pontificia Universidad Javeriana Internista- Nefrólogo- Hospital San Ignacio Jefe del Servicio de Nefrología y Unidad Renal RTS de la Clínica Shaio

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