Tratamiento Farmacológico

Se conoce claramente el impacto del tratamiento de la HTA en la enfermedad cardiovascular, ECV y mortalidad. El tratamiento del paciente hipertenso debe ser individualizado y escalonado.

El medicamento ideal debe tener un buen perfil hemodinámico, evitar el daño de los órganos blanco, tener pocos efectos adversos, ser eficaz como monoterapia y en dosis única, tener un pico valle mayor de 50, respetar el ritmo circadiano, permitir una buena adherencia al tratamiento, tener una duración de 24 horas, cubrir la dosis olvidadas y ser de bajo costo.

• Los medicamentos formulados deben tener reconocida eficacia y tolerabilidad. Se deben iniciar en dosis bajas con ascenso progresivo según respuesta.
• Si no hay control adecuado después de uno a dos meses, con buena tolerancia, se debe aumentar la dosis hasta llegar a dosis máximas y si el paciente persiste hipertenso se debe adicionar un segundo medicamento, preferiblemente un diurético.
• En caso de intolerancia al medicamento elegido, debe optarse por otra alternativa.
• Según la evolución de la TA debe recurrirse a un tercer o incluso a un cuarto medicamento de ser necesario hasta lograr la meta propuesta.

Diuréticos

Los diuréticos, al producir vasodilatación y reducción del volumen intravascular por natriurésis, disminuyen la TA. Son medicamentos de primera línea principalmente en individuos de raza negra y ancianos. Deben utilizarse diuréticos de vida media larga como las tiazidas, en dosis bajas; 6.25-12.5 mg/día de hidroclorotiazida.

Se ha observado en estudios como el meta-análisis del Psaty y los estudios SHEP y STOP, una reducción significativa en ECV, ICC y mortalidad CV, con el uso de estos medicamentos.

También se utilizan la indapamida y la furosemida, esta última en pacientes con IR o IC. Debe tenerse precaución en presencia de DM, dislipidemia y gota.

Betabloqueadores

Estos medicamentos producen reducción de la TA, no solo por bloqueo de los receptores beta presinápticos, sino por la reducción de la descarga adrenérgica central y por disminución en la liberación de renina.

Dado el importante efecto que tienen en la reducción de la mortalidad CV, constituyen una terapia de primera línea, si no existe contraindicación. Sin embargo, son especialmente eficaces en ancianos y en pacientes con historia de enfermedad coronaria, arritmias o migraña.

Están contraindicados en forma relativa en caso de asma, enfermedad arterial periférica, dislipidemia y cardiopatía avanzada, sin embargo, en ICC terminal hacen parte del arsenal terapeútico.

En IC el carvedilol se encontró útil en el estudio Copernicus y el estudio colaborativo realizado en EEUU, Australia y Nueva Zelanda. Se espera el estudio Comet, para aclarar el efecto del carvedilol vs metropolol en cuanto a morbimortalidad cardiovascular.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Estos medicamentos además de inhibir la enzima convertidora de angiotensina, aumentan la producción de bradiquininas, tienen un efecto natriurético leve y regulan indirectamente el sistema adrenérgico.

Estudios tales como el CONSENSUS, SAVE y SOLVD, han demostrado la capacidad de estos fármacos para reducir la mortalidad por falla cardíaca, dentro del espectro que va desde HVI asintomática hasta falla cardíaca severa.

Así mismo, desempeñan un papel especial en pacientes diabéticos con microalbuminuria, proteinuria y/o IRC, al disminuir la presión intraglomerular, tal como lo demostró el estudio colaborativo de Lewis con captopril, el metanálisis de Kasiske, el estudio REIN con ramipril, y recientemente el MICRO-HOPE también con ramipril. Además de sus acciones cardio y nefroprotectoras, los estudios TREND y BANFF demuestran un papel protector sobre el endotelio, mediado por disminución en la producción de endotelina, radicales libres e inhibición de la degradación de la bradiquinina.

Por lo anterior, en pacientes diabéticos, con ICC o EC, está claramente indicado el uso de estos fármacos. Debe tenerse especial precaución en casos de IRC, hiperkalemia y antecedentes de edema angioneurótico, sin embargo con control adecuado de las cifras de potasio también puede usarse en IRC.

Inhibidores del receptor AT 1 de la angiotensina II (ARA II)

Estos medicamentos, no solo bloquean la producción de AII por la vía convencional, sino también por la vía de las quimasas. Igualmente, no afectan los niveles de bradiquinina, lo que evita una de las reacciones adversas más frecuentes y molestas, la tos. En la actualidad y tal como lo demuestra el estudio ELITE 2 con losartán, estos fármacos son tan efectivos como los IECA en IC, sin embargo, parecen ser mejor tolerados. Así mismo, combinados con los IECA pueden reducir el número de hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida en los pacientes con disfunción ventricular izquierda, según los resultados que mostró el estudio Val-HeFT realizado con valsartán.

También existen estudios publicados recientemente como el IDNT (Irbesartán diabetic nephropathy trial), IRMA 2 (Irbesartan in type 2 diabetes with microalbuminuria) y RENAAL (Reductions of endpoints in non insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartán), donde se muestra utilidad de estos medicamentos en la prevención y retardo de la progresión de la nefropatía en DM2. Actualmente se podría considerar que tienen las mismas indicaciones y ventajas de los IECA, con el beneficio adicional de no producir tos y se pueden utilizar en forma combinada.

Calcioantagonistas

Estos fármacos disminuyen la RVP al inhibir los canales dependientes de calcio.

Diversos estudios, incluyendo el Syst-Eur, Syst-China, PROBE y el INSIGHT; confirman un efecto benéfico principalmente en cuanto a la reducción de ECV, el cual es menos marcado, cuando se habla de EC e ICC. Así mismo, se ha propuesto un efecto nefroprotector al disminuir la proteinuria. Estudios recientes sugieren que reducir la progresión de ateroesclerosis (INSIGHT y ELSA)

Se recomienda su uso en ancianos, diabéticos, pacientes de raza negra, historia de arritmias, EC y migraña.

Se ha encontrado igualmente beneficio en HTA asociada con el uso de ciclosporina, donde previene la IR.

Alfa-bloqueadores

Inhiben los receptores alfa 1 postsinápticos que tienen efecto vasoconstrictor y contribuyen a la liberación de catecolaminas. Están indicados en situaciones especiales o cuando coexisten patologías como la hiperplasia prostática y son utiles en terapia combinada.

Se debe tener especial precaución con los síntomas de primera dosis, relacionados con hipotensión.

Bloqueadores centrales

Los principales representantes de este grupo son la clonidina y la alfa-metildopa. La clonidina, además de su efecto central, disminuye la renina plasmática. Sus principales efectos adversos son sequedad de boca, somnolencia y síndrome de supresión cuando se suspende abruptamente. Debe ser considerada medicamento de segunda línea o para terapia combinada. La alfa metildopa, es un medicamento de acción central, que como efectos colaterales produce hepatotoxicidad, somnolencia y toxicidad en el sistema inmunológico, pero es de utilidad en la paciente embarazada.

Vasodilatadores

De estos medicamentos el más frecuentemente usado es el minoxidil, vasodilatador arterial que tiene indicación en HTA estado 3, especialmente resistente al tratamiento. Debido a la liberación del eje neurohumoral, está indicado asociarlo con diuréticos y betabloqueadores. Igualmente, debe advertirse a los pacientes en especial del sexo femenino, la posible aparición de hirsutismo asociada con el medicamento.