La HTA, representa uno de los principales problemas de salud a nivel mundial. El estudio y control adecuado de la misma podría llevar a una reducción sustancial de la enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y renal, que en la actualidad es la primera causa de mortalidad.

En HTA esencial, definida como una TA > de 140/90 mm Hg, están implicados diversos mecanismos fisiopatológicos, sin embargo, la disfunción endotelial juega un papel relevante. El entendimiento de su fisiopatología al igual que un claro conocimiento en cuanto a su clasificación e historia natural, conducen a un adecuado tratamiento y al logro de la meta ideal de 120/80 mm Hg, reduciendo de esta manera el daño a los órganos blanco y la mortalidad a largo plazo.

Existen diversos estudios que muestran claras ventajas de ciertos medicamentos en cuanto a cardio y nefroprotección, los cuales abren un gran campo de investigación hacia el futuro, donde el control de la disfunción endotelial posiblemente sea uno de los princiales puntos a tratar para el control de la HTA y de muchos otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.

La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte en personas de edad media y ancianos. A su vez, la hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de enfermedad cardíaca, evento cerebrovascular (ECV) e insuficiencia renal crónica (IRC).

Los estudios NHANES II (1976-1980) y NHANES III fase I (1988-1991), mostraron un incremento de la prevalencia de HTA del 51% al 73%, de los pacientes tratados del 31% al 55% y del número de hipertensos controlados (tensión arterial < 140/90 mm Hg) del 10 al 29%. Esto se relacionó con una reducción de la mortalidad secundaria a HTA, ECV (60%) y enfermedad arterial periférica (53%). Sin embargo, el estudio NHANES III fase 2 (1991-1994), mostró que el número de pacientes tratados y/o controlados no continuó en aumento, observándose así mismo un incremento en las proporciones de pacientes con insuficiencia cardíaca e IRC secundarias a HTA.

Actualmente, 45 millones de personas en EEUU sufren de HTA, persistiendo la enfermedad cardíaca y cerebrovascular como la primera y tercera causa de muerte respectivamente, lo que representa una carga de costos considerable para el sistema de salud.

En Colombia el estudio Ecocardiomonitor, que incluyó 2627 pacientes, mostró que la HTA es la enfermedad diagnosticada con mayor frecuencia en consulta externa (34%), seguida por ateroesclerosis (27%), enfermedad coronaria (EC) (17%), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (3%) y ECV (1%).

Así mismo entre 1989 y 1991, las enfermedades cardiovasculares constituyeron el 13% del total de patologías en Colombia, lo que produjo una pérdida de 697.637 días de vida saludables. Actualmente, la mortalidad por enfermedad cardiovascular es de 397 por cada 100.000 hombres y 286 por cada 100.000 mujeres entre los 35 y 74 años, en Colombia. Se calcula que el 25% de la población colombiana es hipertensa.

Por todo lo anterior, la HTA demanda un conocimiento profundo y actualizado, fundamentado en la mejor evidencia disponible, por lo cual revisaremos en este artículo los aspectos básicos concernientes a esta patología haciendo énfasis en el papel del endotelio y sus implicaciones fisiopatológicas y terapéuticas.

Definición

La HTA se define como una presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mm de Hg, una presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm de Hg, o quien toma medicación antihipertensiva. Se debe destacar que para detectar pacientes hipertensos, se debe hacer la toma de la TA con equipos y técnicas estandarizadas, tal como lo sugiere el Sexto Informe del Comité Conjunto para la detección, evaluación y tratamiento de la HTA (VI JNC).

Fisiopatología

Menos del 5% de los pacientes tienen una causa identificable de HTA, lo que se conoce como HTA secundaria y cuya importancia radica en ser potencialmente curable. El 95% restante cursa con HTA esencial, es decir sin causa definida. El mantenimiento de la TA, depende del gasto cardíaco(GC) y de la resistencia vascular periférica (RVP). La principal causa de HTA, es el incremento de esta última, al parecer por contracción de las células musculares lisas de las pequeñas arteriolas mediada por calcio, lo cual en conjunto con la angiotensina II (AII) lleva a contracción prolongada y engrosamiento de la pared vascular, haciendo que el incremento de la RVP sea irreversible.

Sin embargo, cuando existe un incremento prolongado del GC como sucede en hipertiroidismo y beriberi también puede presentarse HTA. Adicionalmente el incremento de la viscosidad y del volumen sanguíneo, situación esta última presente en individuos con falla renal o exceso de mineralocorticoides, también puede conducir a HTA.

Papel del endotelio en la fisiopatología de la hipertensión arterial

En condiciones fisiológicas, el endotelio contribuye a mantener la homeostasis vascular de varias maneras: a) Regulando el tono vascular mediante el equilibrio entre sustancias vasoconstrictoras como la prostaglandina H2 (PH2) y el tromboxano AII (TXAII) y vasodilatadoras como el óxido nítrico (ON) y la prostaglandina I2 (PI2), b) Controlando la proliferación y apoptosis del músculo liso vascular, c) Inhibiendo la agregación plaquetaria d) Regulando la adhesión de los monocitos y e) Actuando como barrera para las macromoléculas.

El factor relajante del endotelio mejor caracterizado es el ON, producido por las células endoteliales, bajo el estímulo de la acetilcolina (Ach), bradikinina, sustancia P y serotonina, entre otras.

La infusión intraarterial de NG-monometil-l arginina en sujetos normales, produce vasodilatación secundaria a la liberación de ON.

En la microcirculación, macrocirculación y circulación del antebrazo de los pacientes con HTA esencial, la vasodilatación es muy discreta, comparada con la del paciente normotenso, lo que indica disminución en la producción de ON. Igualmente, existe una respuesta alterada a la Ach, metacolina, bradiquinina y a la sustancia P, lo que probablemente también contribuye a generar HTA.

Sin embargo, a pesar de que se presenta una alteración en los niveles basales de ON, la respuesta vasodilatadora a un donante de ON exógeno como el nitroprusiato, es similar en individuos normo e hipertensos, lo que apoya el hecho que existe una menor disponibilidad de ON, como consecuencia de una reducción en la producción y en la liberación o de un incremento en la degradación del mismo.

Dentro de las diversas teorías propuestas para explicar la menor disponibilidad de ON en pacientes hipertensos, se ha postulado una disminución del sustrato L-arginina; sin embargo, la administración de la misma, no mejora la respuesta a la Ach en la arteria braquial, manteniéndose la diferencia entre los pacientes normo e hipertensos. Lo que si se ha comprobado, es una menor disponibilidad de tetrahidrobiopterina, cofactor necesario para el acoplamiento entre la reducción de oxígeno y la oxidación de arginina, lo que da lugar a un desacoplamiento del mismo con producción de especies reactivas de oxígeno en lugar de ON.

Estos radicales, derivados no solo de este mecanismo sino de la acción de la AII sobre la enzima NADPH oxidasa, estimulan la ciclooxigenasa (CO), la tromboxano sintetasa y la formación de isoprostanes. Igualmente, disminuyen la producción de PI2 favoreciendo así la vasoconstricción. Además, los radicales libres no solo están implicados en la patogénesis de la HTA sino también en la proliferación vascular y los procesos de remodelamiento, contribuyendo al desarrollo de ateroesclerosis e hipertrofia ventricular izquierda (HVI).

Otro mecanismo implicado en la deficiencia de ON es un incremento en los niveles de caveolina, proteína de membrana que impide que el complejo calcio-calmodulina se una a la óxido nítrico sintetasa (ONS) y se active, disminuyendo la cantidad de ON disponible.

Pero no solo se ha demostrado disminución en la producción de ON; también se ha encontrado incremento en la actividad de la CO lo que conlleva un incremento en la producción de TX AII, PH2 y radicales libres, que no solo tienen efecto vasoconstrictor, sino que activan la agregación plaquetaria, proliferación celular, adhesión de monocitos e incremento de las moléculas de adhesión, jugando un papel relevante en la trombosis y en la generación de la placa ateromatosa.

Además del ON y los productos derivados del ácido araquidónico, también existen otras sustancias como la AII y la endotelina (ET), potentes vasoconstrictores endógenos, que desempeñan un papel fundamental en la génesis de la HTA.

No se ha podido establecer el efecto de la ET en pacientes hipertensos, pues sus valores plasmáticos solo se encuentran elevados en pacientes hipertensos con daño de la función renal o pulmonar. Sin embargo, se ha podido demostrar que además de ser un vasoconstrictor potente, también es un factor de crecimiento, por lo cual se podría proponer que el papel de la ET-1 en la HTA es el de mediador del daño en órganos blanco, más que la de un factor patogénico per se.

Se ha establecido, que la AII favorece el desarrollo de HTA no sólo por vasoconstricción directa e incremento en la producción de aldosterona, sino también por el efecto proliferativo a nivel de las células musculares lisas, aumento en la producción de superóxido y liberación de endotelina.

La disfunción endotelial presente en la HTA, promueve el desarrollo de ateroesclerosis, hecho que ha sido confirmado en pacientes hipertensos, en quienes la respuesta alterada en el vaso a la acetilcolina, se correlaciona con un engrosamiento de la media de las arterias carótidas, lo que constituye un índice de daño vascular ateroesclerótico.

Así mismo, en pacientes normotensos, la respuesta a la acetilcolina, muestra una relación inversa con placas intramurales detectadas por ultradonido endovascular. Así pues, la disfunción endotelial y la hipercoagulabilidad secundaria a alteraciones del vaso, de los constituyentes sanguíneos (niveles anormales de factores homeostáticos, activación plaquetaria y fibrinolisis) y del flujo vascular (viscosidad, reserva de flujo) presentes en la HTA, hacen de esta patología uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.