INTRODUCCION

El endotelio es considerado como un órgano metabólico y endocrino con intensa actividad como barrera física al paso de células y macromoléculas, con propiedades antiadherentes y anticoagulantes y es el lugar de acumulación de los componentes de la placa de ateroma.

La historia del concepto actual del endotelio puede dividirse en antes y después de los experimentos de Furchgott y Zawadzki, quienes demostraron la existencia de un factor vaso relajante dependiente del endotelio (FRDE). Esta demostración cambió en forma cualitativa los puntos de vista vigentes acerca del endotelio, que pasó a ser considerado un órgano de regulación de tipo secretorio.

El recubrimiento endotelial de los vasos no es precisamente una mera barrera física que separa la sangre que circula por su interior del compartimiento celular subyacente conformada por la capa muscular. A través del endotelio hay un continuo trasiego de nutrientes entre la sangre y los tejidos, pero al mismo tiempo se está impidiendo el paso de macromoléculas y por supuesto de elementos formes celulares. A su vez, el endotelio permanece en íntimo contacto no solo con los elementos formes en la sangre, sino también, con distintas substancias como inmunoglobulinas, factores de coagulación y con una ingente cantidad de pépticos, hormonas y factores circulantes.

FISIOPATOLOGIA

En los últimos años se ha demostrado que el endotelio vascular sintetiza y libera diversos factores vaso activos de gran importancia en la fisiología y patología vasculares, entre ellos cabe destacar la prostaciclina (PGI2), el tromboxano A2 (TXA2), el factor relajante derivado del endotelio (FRDE), la endotelina (ET), el factor hiperpolarizante derivado del endotelio (FHDE) y los factores constrictores derivados del endotelio (FCDE).

El endotelio vascular está situado en una posición idónea en el sistema cardiovascular, que le permite detectar cambios mecánicos (presión y rozamiento), químicos (presión de oxígeno) y humorales (aminas, pépticos, nucleótidos, derivados del ácido araquidónico. El endotelio traduce dichos cambios en ajustes compensatorios del tono vascular mediante la producción y liberación de sustancias biológicamente activas como PGI2, FRDE, ET, FHDE y FCDE. Debido a éstas características el endotelio vascular juega un importante papel en la homeostasis cardiovascular.

Ante una pérdida de continuidad de la pared vascular, el endotelio tiende a manifestarse en sus capacidades vasoconstrictoras, coagulantes y adherentes y lo opuesto ocurre en circunstancias en que se necesita aumento de riego sanguíneo local.

La célula endotelial se relaciona con las células de la sangre, más concretamente leucocitos y plaquetas mediante la síntesis y expresión de diversas moléculas con capacidad adherente de leucocitos (ELAM, ICAM, VCAM) o plaquetas (GMP140) y reacciona ante la presencia de citoquinas expresando proteínas de adhesión y del complejo mayor de histocompatibilidad, sintetizando mediadores de acción local y experimentando cambios morfológicos.

Tabla 1. Enfermedades vasculares con posible disfunción endotelial.

• Arteriosclerosis
  
• Síndrome de Raynaud
• Tromboangeitis obliterante
• Homocistinemia
• Trombosis venosas
• Pié de trinchera
• Patología vascular de la diabetes
• Vasculitis
• Hipertensión pulmonar primaria
• Enfermedad de Kawasaki

En esta tabla se encuentra una lista de enfermedades vasculares en las que puede aparecer una disfunción endotelial o en las que una alteración endotelial puede ser un mecanismo preponderante de enfermedad.

Con relación a la lesión endotelial el grado máximo posible de alteración es la ausencia de la capa de endotelio, tal como se observa en las placas de ateroma ulceradas o en la disfunción endotelial secundaria al paso de catéteres de anglioplastia.

De mayor importancia puede ser la detección de grados menores de disfunción endotelial que se manifiestan por alteraciones a nivel subcelular. Al parecer existe una correlación entre el aumento de los niveles del factor VIII Von Willebrand y el desarrollo de lesiones arterioscleróticas.

El modelo fisiopatológico de la formación de la placa de ateroma incluía hasta hace poco tiempo, solo dos elementos principales. Por un lado, la idea de que un daño de características poco identificadas, aunque relacionado con el efecto del flujo arterial o alta presión (Shear stress) creaba las condiciones para la migración transendotelial de macrófagos con una desestructuración subsecuente de la pared vascular en la zona de acumulación macrofágica. El segundo elemento íntimamente relacionado con el primero, era la acumulación lipídica en los referidos macrófagos seguida de proliferación miointimal, pérdida de propiedades anticoagulantes y acumuló de plaquetas y macromoléculas, dando lugar al desarrollo de la placa ateromatosa.

Los datos recientes acerca de la producción de mediadores por el endotelio proponen un papel relevante de la patología endotelial en el desarrollo de lesiones arterioscleróticas; así, sabemos que un defecto en la producción de NO (oxido nitrico) puede condicionar fenómenos de proliferación vascular localizados, así como disminuir la inhibición endotelial de la activación plaquetaria. A su vez, un aumento de endotelina puede favorecer la proliferación de células de músculo liso vascular y mesángio y provocar adhesión local de leucocitos.

Los mediadores producidos por la célula vascular pueden también tener un papel significativo en el control de la adhesión de células de la sangre al endotelio. En ese sentido, investigaciones recientes llevan a considerar que la Endotelina y el NO, éste último a través del GMPC tendrían un efecto significativo pero opuesto en la adhesión de leucocitos polimorfo nucleares al endotelio.

Si bien la Endotelina parece desprovista de efecto sobre las plaquetas, el GMPC es un agente antiagregante y antiadherente eficaz. No se han identificado sin embargo, efectos evidentes de la Endotelina sobre la adhesión de macrófagos monocitarios al endotelio.

La regulación de moléculas de adhesión que se conoce mejor en los procesos inflamatorios, no está todavía suficientemente clarificada en la arteriosclerosis. Más aún, la relación entre la expresión de proteínas de adhesión y los otros mecanismos localizados en la célula endotelial está por ser estudiada. Los datos de que se dispone actualmente en cuanto a la acción de la éndotelina y GMPC sobre proteína de adhesión se refieren a leucocitos, desconociendo aún resultados en células endoteliales. En individuos arterioscleróticos se ha evidenciado que existe una disminución selectiva de la relajación dependiente del endotelio, especialmente evidente en la circulación coronaria.

El grado de trastorno puede condicionar que la respuesta vasodilatadora normal a la acetil colina (Ach), se vea transformada en vasoconstrictora. En diversos estudios se ha observado una disminución de la vaso dilatación endotelio dependiente. Algunos autores han mostrado que ésta deficiencia de vaso relajación es parcialmente reversible por L-Arginina.

Tabla 2. Cuadros de arteriosclerosis con un posible componente inmune.

• Transplante cardíaco
• Lupus eritematoso
• Artritis reumatoidea
• Vasculitis
• By-pass de Safena?

En cuadros de arteriosclerosis acelerada, como puede ser en el transplante cardíaco, se encuentra endotelitis arteriosclerótica mediado por leucocitos T. Sin embargo, no se han identificado alteraciones inmunológicas convincentes en los otros dos tipos de arteriosclerosis acelerada, la de los By-pass coronaria de Safena y la postangioplástia, aunque, ocasionalmente se ha referido acumulaciones de inmunoglobulinas.

El endotelio realiza un importante papel funcional en la micro circulación modulando el tono del músculo liso vascular, participando en la hemostasia, regulando el crecimiento del músculo liso y como consecuencia, actuando como órgano diana en la hipertensión y en la arteriosclerosis.

Entre sus principales actividades están:

a) regulación de los lípidos plasmáticos,
b) prevención de la adhesión de las células sanguíneas a la pared del vaso,
c)producción de factores hemostáticos como el factor VIII Von Willebrand,
d) transporte capilar de agua, solutos y macromoléculas,
e) liberación de inhibidores (heparina) y activadores (factores de crecimiento) del crecimiento del músculo liso,
f) activación (angiotensina I) e inhibición (bradiquinina, noradrenalina, serotonina) de hormonas circulantes y
g) síntesis y liberación de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, factor relajante derivado del endotelio u óxido nítrico) y vasoconstrictoras (factor constrictor dependiente de endotelio, endotelina, angiotensina II, histamina).

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Dora Inés Molina de Salazar

Docente Facultad de Ciencias para la Salud Departamento Clínico Quirúrgico Universidad de Caldas

Expresidente SOLAT Colombia (Sociedad Latinoamericana de Ateroesclerosis)

Miembro ILIB Colombia (International Lipid Information Bureau)

Miembro Junta Directiva Colegio Panamericano del Endotelio

Presidenta Asociación Colombiana de Medicina Interna 2.000 - 2002