Disbalance NO/Radicales Superóxido

La presencia de factores de riesgo de disfunción eréctil, o factores de riesgo cardiovascular, se acompaña de reducción del NO en el sistema, así como de superóxido dismutasa y otros mecanismos. Esto provoca incremento en los radicales superóxido que van a reaccionar con NO para formar peroxinitritos, iones lesivos para la célula endotelial y para todo el sistema.

El peroxinitrito y los radicales superóxido reducen la disponibilidad del óxido nítrico, inhiben la relajación mediada por el endotelio, dañan a las células endoteliales, inhiben la formación de prostaciclina y provocan una contracción directa de las células musculares lisas vasculares del pene, llevando con todo esto a vasoconstricción y trastornos en la erección peneana.

Pero también otros sistemas se ven afectados por esta condición. La reducción del óxido nítrico y de la prostaciclina se acompaña de un incremento de selectina p y de los receptores GPIIbIIIa de las plaquetas, con aumento de la agregación plaquetaria. Este fenómeno provoca liberación de tromboxano A2 y de serotonina, componentes vasoconstrictores que comprometen aún más la fisiología de la erección.

Y por si todo esto fuera poco, la agregación plaquetaria se acompaña de incremento de factores de adhesión celular como el ICAM y VCAM, facilitan la coadherencia de neutrófilos a las plaquetas. El complejo plaquetas-leucocitos provoca incremento de radicales superóxido, leucotrienos, factor activador de las plaquetas, angiotensina II y endotelinas, con amplificación aguda del problema. Además, permite el incremento de incremento de factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor Beta de crecimiento de los fibroblastos y factor de necrosis tumoral que, en su conjunto, provocan alteraciones en la biología de las células musculares lisas vasculares, con cambios en su fenotipo, de contractil a secretor, y producción aumentada de tejido fibroso que culmina en daño permanentemente de la microarquitectura del pene.

El estrés de rozamiento provocado por la ingurgitación de los cuerpos cavernosos tras la vasodilatación de las arterias helicinas, provoca reacciones diferentes en un pene normal que en un pene afectado de disfunción eréctil. Mientras que en el pene normal, el estrés de rozamiento favorece la producción de óxido nítrico, en el miembro afectado de DE provoca la liberación de VCAM e ICAM, con todas las consecuencias negativas mencionadas atrás.

Sildenafil: Farmacodinamia Endotelio Dependiente

El mecanismo de acción de sildenafil es endotelio-dependiente: amplifica la via neuronal y endotelial NO-GMPc al inhibir la fosfodiesterasa 5, para beneficiar la relajación de los cuerpos cavernosos. La importancia del endotelio es tal en este mecanismo, que su acción es atenuada o inhibida por inhibidores de NO como el L-NAME o por la denudación directa del endotelio. Sildenafil aumenta la actividad del sistema óxido nítrico/GMP cíclico no solo en los cuerpos cavernosos sino en las arterias peneanas, y al parecer hace sinergia con otros mecanismos relajadores tales como el Péptido Intestinal Vasoactivo y las prostaglandinas vasodilatadoras. De esta manera previene la proliferación del tejido muscular liso vascular y la fibrosis del tejido eréctil.

Otras Acciones de Sildenafil Relacionadas con el Endotelio La fosfodiesterasa 5 está presente también en los vasos sanguíneos y en las plaquetas y esto explica por qué sildenafil puede favorecer la vasodilatación mediada por flujo en poblaciones especiales como pacientes con falla cardiaca congestiva, o tener un efecto benéfico en hipertensión pulmonar, dando pie a futuras posibilidades terapéuticas de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Katz y colaboradores en el año 1992 demostraron que la respuesta a la nitroglicerina era mayor en personas normales que en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Esto llevó al Dr.

Katz a desarrollar una investigación con 48 pacientes, en donde midió el efecto de la inhibición aguda de fosfodiesterasa 5 con sildenafil, en la vasodilatación mediada por flujo, en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva estadios II y III. Sildenafil mejoró significativamente dicha respuesta en este grupo de enfermos. La inhibición de fosfodiesterasa 5, favorece la función endotelial y puede significar esperanzas terapéuticas en los próximos años.

Conclusión:

El conocimiento fisiopatológico, epidemiológico y terapéutico de la disfunción eréctil ha cambiado en los últimos tiempos y su comprensión actual exige que el manejo de esta enfermedad sea responsabilidad de todo el cuerpo médico, dada su alta prevalencia a nivel mundial y el compromiso multisistémico que refleja.

La DE involucra directamente al endotelio y, por ello, los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular son responsables también de la DE convirtiendo a esta en un anunciante temprano de arteriosclerosis y de sus diferentes manifestaciones clínicas. Hace unos años la psiquiatría manejaba la gran mayoría de pacientes con disfunción eréctil; tiempo después, por la aparición de nuevas alternativas terapéuticas fundamentalmente invasivas, la urología tomó importancia marcada en el manejo de esta enfermedad.

El mayor conocimiento de la fisiopatología de la DE involucró a la endocrinología en su tratamiento, y con la aparición de sildenafil, primero de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, abrió paso para que múltiples especialidades y la medicina general tomasen un papel preponderante en su prevención y manejo apropiados. La DE exige un enfoque terapéutico integral, tanto en la prevención y control de los factores de riesgo, como en la restauración de la formación y actividad del sistema óxido nítrico/GMP cíclico, con favorable incidencia en la función endotelial.

Posiblemente una reducción de la agregación plaquetaria con drogas como la aspirina y el control de estrés oxidativo con medicamentos como los antioxidantes, también llegarán a ser importantes en esta intervención. DE es un problema de salud pública y un anunciante temprano de disfunción endotelial. Esta magnitud y amplia repercusión clínica y epidemiológica requiere de un enfoque diagnostico y terapéutico integrales para garantizar un abordaje exitoso y oportuno del problema.

DR. MANUEL E. CHAVES RODRIGUEZ

Médico Internista U. Nacional de Colombia

Miembro Fundador del Colegio Panamericano del Endotelio

Presidente de la Asociación Colombiana Para El Avance de la Investigación Clínica

Director Médico de los Laboratorios Pfizer para Colombia, Venezuela y Ecuador.