Oxido Nítrico y Aparato Digestivo
OXIDO NITRICO Y TUBO DIGESTIVO
Como se describe en otros capítulos, el ON a pesar de ser una sustancia que forma parte de los denominados radicales libres, tiene funciones muy importantes en la regulación cardiovascular, neuronal y del sistema inmune. Estos dos últimos tienen una representación muy importante en el tubo digestivo, por lo cual al primero se le ha denominado el "cerebro entérico" y el segundo corresponde al mayor acúmulo de células del sistema inmunológico del organismo, los cuales interactúan estrechamente y de manera constante.
Las características ya anotadas nos permiten predecir que en el tubo digestivo se encuentren las tres formas conocidas de enzimas encargadas de su síntesis, es decir, las ON sintetasas endotelial (ONSe), neuronal (ONSn) e inducible (ONSi). En el tubo digestivo se encuentra de manera particular una ONS recientemente caracterizada y que se localiza en el músculo liso, adherida a la membrana y que corresponde a la ONSe, inactivada por la protein-kinasa C. Está acoplada al complejo de proteínas ligadas a GTP y es activada de manera selectiva por el Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP) y el Péptido Activador de la Adenil Ciclasa Pituitaria (PACAP).
Las ONSe y ONSn están presentes siempre en las estructuras que las denominan y también llamadas constitutivas (ONSc) las cuales son reguladas por la concentración intracelular de calcio y el complejo Ca2+/Calmodulina; entre tanto la ONSi, independiente de la concentración de calcio intracelular, requiere de estímulos específicos para su producción, como sucede en inflamación aguda y crónica, recordando que el intestino es un órgano expuesto a múltiples antígenos y microorganismos y en el cual la inflamación permanente de bajo grado es característica.
Esta división demarca en términos generales la función y efectos, pues la ONSc se produce en forma permanente, en pequeñas cantidades y por cortos períodos, liberando ON en igual proporción que actúa sobre una molécula o sitio específico y en forma fisiológica. La ONSi se produce en grandes cantidades, por períodos prolongados con la consecuente producción abundante de ON, ocasionando numerosas reacciones en cadena, responsables con frecuencia de efectos nocivos. Así, la deficiencia de la ONSc ocasiona la pérdida de funciones esenciales y la ausencia de la ONSi tendría un efecto protector.
Las acciones del ON pueden separarse en directas o ejercidas por él mismo o indirectas a través de intermediarios producidos en su reacción con otras moléculas. A las primeras corresponden las relacionadas con las proteínas asociadas a metales, especialmente estudiadas las que contienen hierro en forma hem (proteínas-hem). De gran impacto es la reacción del ON con la guanilato ciclasa, que produce GMP cíclico (GMPc) a partir de GTP el cual tiene efectos regulatorios e inhibitorios de la inflamación, al ser el mediador del tono vascular, inhibidor de la agregación plaquetaria y de las interacciones entre leucocitos y endotelio, inhibe el citocromo P-450 y las enzimas ONS, citocromo oxidasa y catalasa.
Pequeñas cantidades de ON estimulan la producción de prostaglandinas (PG), al actuar como quelador del radical superóxido (O2·) liberado durante el estrés oxidativo, evitando el paso del Fe3+ hem a Fe2+ por estos radicales, el cual a su vez inhibe la ciclooxigenasa (COX) necesaria para la síntesis de PG, factor esencial en los mecanismos de citoprotección de la mucosa del tubo digestivo, especialmente la gástrica. En contraposición al efecto protector de la NOSc, la sobreproducción de ON por activación de la ONSi induce una inhibición de la COX, alterando el efecto de barrera de la mucosa.
Otra acción directa del ON se relaciona con la inhibición de la reacción de Fenton, en la cual proteínas-hem en presencia de Fe 3+ reaccionan con el O2· y H2O2 para producir el radical hidroxilo (OH ·) y complejos metálicos, reflejándose en un efecto antioxidante importante y por ende antiinflamatorio. De gran impacto parece ser el efecto del NO en la reducción de formación de proteínas-hem, como la hemoglobina, mioglobina y citocromos, en su reacción con el H2O2 para formar ferril-proteínas-hem, potentes agentes oxidantes citotóxicos y proinflamatorios.
La presencia de un electrón libre en el ON favorece la reacción con otros radicales en igual situación, evitando en el caso de los lípidos la peroxidación por OH · y ferril-proteínas-hem y la formación de potentes sustancias proinflamatorias. Las reacciones indirectas se producen a partir de la producción de óxidos de nitrógeno derivados de la reacción del ON y los radicales superóxido, originando especialmente dinitrogeno-trióxido (N2O3) y peroxinitrito (ONOO) que a su vez funcionan como oxidantes y en reacciones de nitrosación. Esta última ha sido ampliamente estudiada en relación con la inflamación crónica y carcinogenicidad a nivel gastroesofágico al mediar la formación de nitrosaminas y derivados nitrosotioles, potentes carcinogénicos en diversos modelos experimentales.
Por otra parte, el ON produce un grupo de nitrosotioles que se piensa corresponden a los mediadores específicos de su función biológica primordial como factor relajante derivado del endotelio e inhibición de la adhesión de leucocitos al endotelio. La formación de peroxinitrito y su isómero ONOOH altamente reactivo, no sólo facilita la formación de nitratos (NO3) en ausencia de sustrato, sino que es el principal quelante de O2· en ausencia de H2O2 por los macrófagos, neutrófilos y posiblemente el endotelio en condiciones de normalidad, con escasa formación de peroxinitritos en presencia de superóxido dismutasa (SOD).
La formación de nitritos favorece la nitrosación de proteínas, mediante la formación de nitrotirosinas, que altera así las reacciones dependientes de tirosin-kinasas, importantes por su papel como mensajeras intracelulares. Oxido nitrico y celulas musculares intestinales: la ONSe localizada en las células musculares lisas es activada por el VIP, PACAP y Péptido Natriurético Atrial (PNA), los cuales tienen elevada afinidad por el receptor del PNA que está acoplado al Gi-1 y Gi-2, formación de GMP cíclico y activación la ONSe ligada a la membrana, favoreciendo el ingreso de calcio a la célula, hiperpolarización temprana abriendo un canal de potasio y supresión tardía de la conductancia al cloro, hiperpolarizando la célula.
La ONSe del músculo liso intestinal es altamente susceptible a la inhibición por la proteina kinasa-C. La activación de la ONSe por el VIP conduce a relajación del músculo de manera parcial acoplada con la vía de los receptores VIP2/PACAP3 y activación de la adenil ciclasa. La mayor parte del ON liberado en el músculo intestinal por estimulación neural es producida por la ONSe de las células musculares y la restante por la ONSn. La función de esta ubicación es la amplificación del estímulo inhibitorio del ON resultante de la ONSn. De esta manera, el ON de origen neural es liberado en la placa neuromuscular junto con los neurotransmisores inhibidores VIP y PACAP.
La baja cantidad de ON es ampliada por el efecto post sináptico del VIP y PACAP que activan la ONSe del músculo para aumentar la producción de ON en la célula muscular. Este mecanismo es esencial en los diferentes segmentos del tubo digestivo, en relación con la regulación del peristaltismo normal, mediado por las fibras colinérgicas excitatorias proximales y nitrérgicas inhibitorias distales, para favorecer la propulsión normal del bolo intestinal, incluidos el esófago y estómago. Una forma de especialización se establece en los diferentes mecanismos esfinterianos: cardias, píloro y ano, los cuales son estrictamente regulados por esta vía. {mospagebreak title= Inflamación Intestinal}
OXIDO NITRICO E INFLAMACION INTESTINAL
La disfunción endotelial (DE) secundaria a estados de choque se caracteriza por una disminución en la liberación de ON por el endotelio (ONLE, ó EDNO de la sigla anglosajona). En caso del intestino, la DE puede producirse por trauma vascular de las arterias mesentéricas o por reperfusión luego de un período de isquemia, reduciéndose rápidamente el ONLE en los primeros 5 minutos de reperfusión a la mitad y a 75%-85% a las dos horas. Esto ocasiona un rápido incremento en la adherencia de leucocitos al endotelio e infiltración de la pared en la primera hora, mediada a través del incremento en la expresión de selectina-P-endotelial. De esta manera se induce la inflamación y mayor pérdida de fluido hacia el intersticio producidos por la lesión inicial, amplificando la respuesta con aparición de choque e hipotensión.
Una prueba a favor de este concepto ha sido dada experimentalmente mediante la administración de ON o de sustancias donadoras de ON, las cuales reducen o inhiben la aparición del estado de choque y la cascada de la inflamación inducida por trauma vascular o isquemia intestinal, explicando, al menos en parte, el factor protector de la L-arginina utilizada en la práctica clínica para pacientes con soporte nutricional enriquecido con éste aminoácido. La inhibición experimental de la ONSc ha demostrado el efecto protector del ON, dado que se produce un aumento en la adherencia e infiltración de leucocitos, así como de albúmina y líquido intersticial.
El mecanismo relacionado es la presencia de O2· y producción de H2O2 que transloca el Factor Nuclear Kappa-B (NF- -B) hacia el núcleo y estimula la transcripción de selectina-P mRNA y a su vez de selectina-P y otras moléculas de adhesión endotelial como el ICAM-1, entre otras. Este mecanismo puede ser revertido mediante donantes de NO, el cual por la vía de la guanilato ciclasa induce marcadamente la expresión del promotor I-kappa-B-alfa que a su vez es el inhibidor de la expresión del NF- -B y por ende de la expresión de selectina-P y de las ICAMs. Por otro lado, el ON es un inhibidor directo de la proteín kinasa-C la cual favorece la firme adhesión de polimorfonucleares al endotelio, evitando la liberación por estos de mediadores citotóxicos, incluido el factor activador de plaquetas y la consecuente cascada inflamatoria. Si bien el ON se muestra favorable en la respuesta a la agresión durante las primeras horas y su inhibición ejerce efecto opuesto, otra cosa sucede cuando evaluamos más allá de este período.
En numerosas situaciones, la ONSi es fuertemente activada en forma prolongada luego de la fase inicial de agresión bajo numerosas situaciones como la endotoxemia, choque hemorrágico, reperfusión post isquemia, sepsis, infección e invasión de la mucosa intestinal. Bajo estas condiciones el efecto protector desaparece y se vuelve agresor mientras que la inhibición de su producción es ahora benéfica. Esta paradoja sin embargo se resuelve parcialmente, dado que el ON por su condición de radical libre tiene un potente efecto en la destrucción de células tumorales y como bactericida de algunos microorganismos, entre ellos la Lysteria, Salmonella y algunas cepas de E. Coli enteroinvasivas según el modelo experimental y sería un factor de defensa del huésped.
A nivel del epitelio intestinal en el polo apical se expresa la ONSi como respuesta a la invasión bacteriana, con producción de ON y su producto terminal el nitrito, en ausencia de citokinas proinflamatorias. La diferencia parece corresponder a la cantidad producida de ON. En condiciones de normalidad, el ON a partir de la ONSc se produce en pequeñas cantidades y las reacciones antes mencionadas se suceden en el citosol y las membranas.
En estas últimas las reacciones de producción de NO2 y N2O3 es 300 veces mayor, la cual se incrementa hasta 15.000 o más veces en caso de inflamación y activación de la ONSi, lo cual contrarresta el efecto benéfico de pequeños aumentos en el citosol de ON a partir de ONSc en la respuesta inicial. Esta situación explica el estado de hiperreactividad mediada por nitritos y nitratos, aminas, tioles y metales al interior de las membranas y su efecto específico sobre las proteínas transmembranas y perimembranas. La inhibición en la formación de estas aminas puede producirse mediante antioxidantes como la vitamina C y al ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) a pesar de no interactuar directamente con el ON. Los dos presentan hallazgos interesantes en relación con situaciones clínicas específicas.
La vitamina C ha sido relacionada con la gastritis crónica inducida por Helicobacter pylori, en la cual existe una menor concentración en la secreción gástrica de esta vitamina favoreciendo el estado inflamatorio de la mucosa; posiblemente la vitamina C reaccionaría con nitratos y nitritos para regenerar ON y evitar las reacciones subsiguientes, con menor formación de nitrotirosina y reducción en la tasa de apoptosis a pesar de la presencia del Helicobacter.
En el caso del 5-ASA, medicamento esencial en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, al cual además de otros mecanismos antiinflamatorios diferentes no menos importantes que operan a grandes dosis, reacciona directamente con el peroxinitrito y reduce la apoptosis inducida por él. Su relación está demostrada ampliamente, en los estudios experimentales de colitis en animales y en la enfermedad inflamatoria intestinal, en los cuales la ONSi se expresa ampliamente en la mucosa, en el epitelio y en las zonas de inflamación.
En forma opuesta, el uso exitoso de donantes de ON, inhibidodres de la ONSi experimentalmente y de antioxidantes como la SOD en sujetos con colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn activas, demuestran el papel jugado por el ON en estas condiciones. Aunque el efecto no es el mismo en diferentes modelos experimentales, probablemente las diferencias sean debidas al modelo utilizado, más que rechazar el papel desempeñado por el ON y sus radicales. Los corticoides, antiinflamatorios por excelencia, reducen la expresión de ONSi al inhibir la producción de NF- -B, posiblemente un mecanismo adicional para la respuesta en sujetos con estas entidades.
El efecto del ON aumentando el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal y gástrica, adecuada secreción de moco y menor adherencia de leucocitos ha sido ampliamente estudiada, especialmente demostrando la aceleración en la curación o reducción en la severidad y extensión de ulceraciones inducidas por etanol e isquemia/reperfusión, así como las lesiones mediadas por antiinflamatorios no esteroideos. En el caso del choque endotóxico el intestino tiene un comportamiento diferente a los demás tejidos, pues el exceso en la producción de ON se asocia con vasoconstricción mesentérica en vez de vasodilatación, ocasionando la formación de cortocircuitos arteriovenosos, favoreciendo la isquemia de la mucosa y la translocación bacteriana. En el caso del páncreas, la ONS se encuentra presente en islotes, endotelio y fibras nerviosas, con un papel opuesto de la ONSe y la ONSn, con efecto inhibidor de la primera y estimulante de la segunda. {mospagebreak title=Hígado}
OXIDO NITRICO E HIGADO
El hígado está irrigado por la arteria hepática rama del eje celíaco y la vena porta que lleva el 90% del flujo sanguíneo y está formada por las venas mesentéricas superior e inferior y la esplénica que drenan los vasos de intestino delgado y grueso, estómago, bazo, vesícula y páncreas. El drenaje vascular hepático se realiza a través de las venas hepáticas en la vena cava inferior. El lóbulo caudado drena directamente en la vena cava inferior. La vena porta se ramifica una vez entra al hígado subdividiédose hasta formar la rama terminal que acompañada de una arteriola hepática y un canalículo biliar conforman la triada portal, eje del acino portal y a su vez da origen al sinusoide hepático. La arteriola hepática irriga las estructuras de la tríada portal y los capilares arteriales drenan directamente en la red de sinusoides sin que haya anastomosis directas de la arteriola hepática y la vena porta.
Sinusoide hepático:
el sinusoide hepático representa la anastomosis microvascular de la vena porta y la vena hepática y los cambios en la resistencia al flujo se presentan a dicho nivel a diferencia de otros órganos la cual se presenta a nivel arteriolar . El sinusoide hepático mide entre 223 y 477 m con diámetro entre 6 y 30 m el cual puede aumentar hasta 180 m. El tamaño de los sinusoides varía según su cercanía con la tríada portal, siendo más pequeños los sinusoides de la zona 1. El sinusoide hepático está compuesto principalmente por las células endoteliales, las células de Kupffer y las células estelares; se diferencia del resto de los sinusoides del organismo por carecer o poseer escasa membrana basal; en la cirrosis hepática hay formación de membrana basal y disminución de las fenestraciones lo cual es llamado capilarización que impide el libre intercambio entre los sinusoides y el hepatocito con la aparición de disfunción hepática.
Células endoteliales:
las células endoteliales del sinusoide hepático, a diferencia de las demás del organismo poseen fenestraciones sin diafragmas que permiten el libre movimiento del plasma del espacio intravascular al espacio de Disse y a los hepatocitos y desde éstos a los sinusoides. Diez o más fenestraciones se agrupan formando las placas cribadas; cada fenestración tiene un diámetro de 175 nm lo que permite el paso de los componentes del plasma excepto los quilomicrones grandes. Una sola célula endotelial puede tener cientos de fenestraciones y éstas son estructuras dinámicas que responden a diferentes estímulos calciodependientes, serotonina, nicotina, impulsos neurales, alcohol, endotoxinas, etc.
Las células endoteliales del sinusoide hepático tienen características inmunohistoquímicas que las diferencian de las demás como son la ausencia del antígeno relacionado con el Factor VIII, CD-34, PECAM-1 y 1F10, y en la presencia de receptores de histocompatibilidad de clase II, receptores para la endocitosis de lipoproteinas acetiladas de baja densidad y de ácido hialurónico entre otros. Puesto que el hígado es el principal sitio de depuración del ácido hialurónico circulante, su elevación en sangre indica daño de la célula endotelial sinusoidal hepática.
Células de Kupffer:
Se denominan así a los macrófagos propios del hígado que pueden originarse in situ o ser captados de la sangre periférica, los cuales se fijan a las células endoteliales y ocasionalmente en los hepatocitos, con localización predominantemente periportal quienes por medio de la fagocitosis remueven partículas opsonizadas o no de la sangre portal. Tienen una función importante en la toma y detoxificación de endotoxinas o lipopolisacaridos (LPS) produciendo citoquinas y enzimas proteolíticas.
Células estelares:
Localizadas en el espacio subendotelial, son el sitio primario de depósito de retinoides y su citoplasma posee extensas prolongaciones que se localizan a lo largo y alrededor de los sinusoides regulando el flujo sanguíneo. En la lesión hepática son activadas produciendo diferentes fenotipos como los miofibroblastos que intervienen en la aparición de la hipertensión portal y en la fibrosis con producción de colágeno I, III, IV y laminina.
Regulación del tono vascular y óxido nítrico:
La regulación del tono vascular dependiente del endotelio está mediada por el óxido nítrico (ON) vasodilatador y la endotelina-1 (ET-1), vasoconstrictor potente cuando se une a receptores-A de ET en las células de músculo liso vascular, ya sea ésta de origen endógeno o administrado por vía intravenosa a dosis farmacológicas. La ET-1 también ejerce un efecto vasodilatador autocrino por incremento de la actividad de la sintetasa de óxido nítrico endotelial (ONSe) a través de receptores B de ET en células endoteliales vasculares.
La L-arginina es el sustrato para la formación del ON el cual es producido por acción de las sintetasas de óxido nítrico. Existen tres isoformas de sintetasa del óxido nítrico a saber: la sintetasa de óxido nítrico neuronal (ONSn u ONS-I), la sintetasa de óxido nítrico endotelial (ONSe u ONS-III) también llamadas constitutivas y la sintetasa de óxido nítrico inducible (ONSi u ONS-II). La ONSe se expresa en todas las células endoteliales del organismo y juega un papel importante en la regulación del tono vascular.
La ONSi se expresa en los macrófagos, células estelares, células de músculo liso vascular y hepatocitos en condiciones determinadas que generalmente corresponden a lesiones hepáticas, por acción de LPS e inflamación con la consecuente inducción de citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF- ), interleuquina 1 (IL-1 ), interferón (IFN- ) en los macrófagos hepáticos o células de Kupffer. La ONSe se expresa en las células endoteliales del sinusoide hepático y se localiza principalmente en la región del aparato de Golgi, produce niveles basales bajos de ON.
El ON modula también la acción de los nervios simpáticos sobre la vasculatura la cual es órgano específica; en el hígado el mecanismo responsable de la liberación de ON para su regulación es la resistencia ejercida por la fricción de las células endoteliales al flujo sanguíneo a través del vaso (shear stress). Esta depende directamente del flujo e inversamente del radio del vaso, según se ha demostrado en modelos experimentales en animales. El mecanismo mencionado intervendría en la modulación de la vasoconstricción pero no en el control del tono basal a nivel del sinusoide hepático. {mospagebreak title= Enfermedad Hepática}
OXIDO NITRICO Y ENFERMEDAD HEPATICA
El efecto citoprotector del ON se realiza a través de la quelación de radicales libres, principalmente superóxidos, activación de la guanilato ciclasa soluble para la síntesis de 3´-5´-monofosfato cíclico de guanosina que inhibe la adherencia o agregación plaquetaria, la quimiotaxis neutrófila y el efecto vasoconstrictor del factor activador de plaquetas y de las prostaglandinas.
En los estados inflamatorios severos existe un aumento en la síntesis de ON por la ONSi estimulada por los factores ya anotados que producen un efecto contrario al fisiológico, con disminución en la síntesis protéica y de DNA, inhibición de las enzimas respiratorias mitocondriales, del citocromo P-450, del GADPH, aumento de la actividad antimicrobiana, apoptosis y aumento en la formación de radicales ferril de proteínas hem, con daño mayor a medida que el pH sanguíneo y tisular disminuyen, como sucede en los estados de choque y sepsis.
En los individuos con cirrosis hepática (CH) descompensada se ha encontrado un aumento de la síntesis de ON evidenciado por el aumento de los nitratos séricos como respuesta a la endotoxemia y que contribuye al estado hiperdinámico característico de la entidad y a la poca respuesta a los vasocostrictores para su corrección. En modelos animales la remoción del endotelio de los vasos mesentéricos restauró la respuesta a éstos al igual que la administración de inhibidores de la síntesis de ON como el NG-nitro-L-arginina metil ester (L-NAME).
También se ha encontrado que los hepatocitos tienen la habilidad de sintetizar ET-1, cuya síntesis se aumenta en CH y se disminuye su metabolismo, lo que explica los niveles altos en esta situación. En los pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC) asociado a hepatitis crónica (HC) y CH los niveles plasmáticos de nitrito/nitrato están aumentados y se relacionan con el tamaño y el área de superficie del tumor, en aquellos con HC y CH sin HCC los niveles no fueron significativamente diferentes de los controles.
En el sindrome hepatopulmonar, presente en el 50% de los pacientes con CH e hipertensión portal, hay vasodilatación intrapulmonar con oxigenación arterial alterada aún en ausencia de enfermedad cardiopulmonar. En los estudios experimentales en ratas y en células endoteliales de arterias pulmonares bovinas se ha demostrado que el efecto está mediado por un aumento de la ONSe en el endotelio pulmonar con el consiguiente aumento del ON y aumento de la ET-1 hepática, sin aumento de la ONSi.
ELSA ROJAS VILLAMIL, Internista Gastroenteróloga.
Profesora Asociada, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque-Bogotá-Colombia.
LUIS ALBERTO ANGEL ARANGO, Internista Gastroenterólogo.
Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Fallon MB, Abrams GA, Luo B, Hou Z, Dai J, Ku DD. The role of endothelial nitric oxide synthase in the pathogenesis of a rat model of hepatopulmonary syndrome. Gastroenterol 1997;113:606-614.
2. Grisham MB, JourD´Heuill D, Wink DA. Themes.Nitric oxide I. Physiological chemistry of nitric oxide and its metabolites: implications in inflammation. Amer J Physiol 1999;276:G315-G321.
3. Kubes P. Inducible nitric oxide synthase: a little bit of good in all of us. Gut 2000;47:6-9.
4. Kuddus RH, Nalesnik MA, Subbotu VM, Rao AS, Gandhi CR. Enhanced synthesis and reduced metabolism of endothelin-1 (ET-1) by hepatocytes-An important mechanism of increased endogenus levels of ET-1 in liver cirrhosis. J Hepatol 2000;33:725-732.
5. Lefer AM, Lefer DJ. Themes. Nitric oxide II. Nitric oxide protects in intestinal inflammation. Amer J Physiol 1999;276:G572-G575.
6. Macedo MP, Lautt WW. Shear-induced modulation of vasoconstriction in the hepatic artery and portal vein by nitric oxide.Amer J Physiol 1998;274:G253-G260.
7. Miller MJ, Sandoval M. Themes. Nitric oxide III. A molecular prelude to intestinal inflammation. Amer J Physiol 1999;276:G795-G799.
8. Moriyama A, Masumoto A, Nanri H, Tabaru A, Unoki H et al. High plasma concentrations of nitrite/nitrate in patients with hepatocellular carcinoma. Amer J Gastroenterol 1997;92:1520-1523.
9. Muscará M, Wallace JL. Themes. Nitric oxide V. Therapeutic potential of nitric oxide donors and inhibitors. Amer J Physiol 1999;276:G1313-G1316.
10. Raj K, Goyal and Xue D. He. Evidence for NO. redox form of nitric oxide as nitrergic inhibitory neurotransmitter in gut. Amer J Physiol 1998;275:G1185-G1192.
11. Rockey DC, Chung JJ. Regulation of inducible nitric oxide synthase in hepatic sinusoidal endothelial cells. Amer J Physiol 1996;G260-G267.
12. Rockey DC,Chung JJ. Reduced nitric oxide production by endothelial cells in cirrhotic rat liver: endothelial dysfunction in portal hypertension. Gastroenterol 1998;114:344-351.
13. Shah V, Haddad FG, Garcia-Cardena G, Frangos JA, Mennone A, Groszmann R, Sessa WC. Liver sinusoidal endothelial cells are responsible for nitric oxide modulation of resistance in the hepatic sinusoids. J Clin Invest 1997;100:2923-2930.
14. Tengl BQ, Murthyl KS, Kuemmerlel JF, Griderl JR et al. Expression of endothelial nitric oxide sythase in human and rabbit gastrointestinal smooth muscle cells. Amer J Physiol 1998;275:G342-G351.
15. Zhang M, Luo B, Chen H, Abrams GA, Fallon M. Endothelin-1 stimulation of endothelian nitric oxide synthase in the pathogenesis of hepatopulmonary syndrome. Amer J Physiol 1999;277:G944-G952.
